Dojdź do przyczyny źródłowej zdarzenia lub near-missu. Opisz problem i pytaj „dlaczego?" tak długo, aż dotrzesz do przyczyny systemowej — zwykle wystarczy 5 razy. Na końcu wydrukujesz gotowy protokół.
🔒 Wszystko dzieje się w Twojej przeglądarce. Nic nie jest wysyłane ani zapisywane.
Problem / zdarzenie
Kolejne „dlaczego?"
1
Dlaczego to się wydarzyło?
2
A dlaczego to?
3
A dlaczego to?
4
A dlaczego to?
5
A dlaczego to? (zwykle tu jest przyczyna systemowa)
🎯 Przyczyna źródłowa (root cause)
Wypełnij kolejne „dlaczego", aż dojdziesz do przyczyny, na którą realnie możesz wpłynąć.
Wskazówka: zatrzymaj się, gdy odpowiedź wskazuje na proces/system (procedura, szkolenie, projekt, nadzór), a nie na „nieuwagę człowieka". Jeśli przyczyn jest kilka — zrób osobną analizę dla każdej gałęzi. Metoda pomocnicza, nie zastępuje pełnego dochodzenia (np. ICAM/TapRooT).
Zamień analizę w konkretne działania
W platformie Lider Kultury Bezpieczeństwa każde zdarzenie prowadzisz od zgłoszenia, przez analizę przyczyn (ICAM), po działania CAPA z terminem i odpowiedzialnym — a AI podpowiada mocniejsze kontrole wg hierarchii ryzyka.